Asociado de COMESAMA A.C., para documentar la calidad del servicio prestado por el INSABI solicitamos que sus pacientes llenen periódicamente el cuestionario anexo, y lo hagan llegar a [email protected]

NOTA: COMESAMA A.C., no gestiona directamente las quejas. La información recabada en el cuestionario es sólo para generar información sobre el servicio.

Nombre de la paciente:

Teléfono:

Correo electrónico:

Fecha de nacimiento:

Tipo de seguridad social (IMSS, ISSSTE; INSABI etc):

Numero de carnet:

Enfermedad que padece y estadio en el que se encuentra:

Institución en la que se atiende (indique nombre del hospital, ciudad y estado):

Especifique el servicio médico solicitado:

Fecha en la que solicitó el servicio de salud:

¿Se le cobró el servicio de salud solicitado?
SiNo
¿Cuánto?

Al presentar su receta para medicamentos ¿le fueron otorgados de inmediato?
SiNo

¿Cuánto tiempo tardaron en otorgárselos?

Especifique qué medicamento o estudio médico le ha sido negado y por cuánto tiempo:

¿Tuvo que pagar por el medicamento o estudio médico otorgado?
SiNo
¿Cuánto?

Si el servicio o el abasto fue deficiente ¿ingresó alguna una queja?
SiNo

¿En dónde/ante quién?

¿Ha tenido respuesta sobre su queja?

¿Tiene alguna sugerencia para mejorar los servicios que brinda el INSABI?