Asociado de COMESAMA A.C., para documentar la calidad del servicio prestado por el INSABI solicitamos que sus pacientes llenen periódicamente el cuestionario anexo, y lo hagan llegar a [email protected]

NOTA: COMESAMA A.C., no gestiona directamente las quejas. La información recabada en el cuestionario es sólo para generar información sobre el servicio.

    Nombre de la paciente:

    Teléfono:

    Correo electrónico:

    Fecha de nacimiento:

    Tipo de seguridad social (IMSS, ISSSTE; INSABI etc):

    Numero de carnet:

    Enfermedad que padece y estadio en el que se encuentra:

    Institución en la que se atiende (indique nombre del hospital, ciudad y estado):

    Especifique el servicio médico solicitado:

    Fecha en la que solicitó el servicio de salud:

    ¿Se le cobró el servicio de salud solicitado?
    SiNo
    ¿Cuánto?

    Al presentar su receta para medicamentos ¿le fueron otorgados de inmediato?
    SiNo

    ¿Cuánto tiempo tardaron en otorgárselos?

    Especifique qué medicamento o estudio médico le ha sido negado y por cuánto tiempo:

    ¿Tuvo que pagar por el medicamento o estudio médico otorgado?
    SiNo
    ¿Cuánto?

    Si el servicio o el abasto fue deficiente ¿ingresó alguna una queja?
    SiNo

    ¿En dónde/ante quién?

    ¿Ha tenido respuesta sobre su queja?

    ¿Tiene alguna sugerencia para mejorar los servicios que brinda el INSABI?